高額療養費の所得区分は年収で判定されない｜判定基準と確認方法を解説

高額療養費の所得区分は「年収」だけで決まるわけではない

高額療養費制度は、1か月（月初から月末まで）に医療機関や薬局の窓口で支払った自己負担額が、年齢と所得区分に応じた自己負担限度額を超えた場合に、超えた分の支給を受けられる制度です。自己負担割合は、70歳未満は3割（義務教育就学前は2割）、70〜74歳は原則2割（現役並み所得者は3割）、75歳以上は原則1割（所得により2割または3割）とされています。

よく「年収がいくらだから所得区分はこれ」と単純に当てはめられがちですが、実際の判定に使われる数字は年収そのものではありません。加入している医療保険によって基準が異なり、会社員は「標準報酬月額」、国民健康保険加入者は「旧ただし書き所得」で判定されます（limo.media）。ここが、同じ年収でも所得区分にズレが生じる理由です。

会社員は「標準報酬月額」で判定される

協会けんぽや健康保険組合に加入している会社員の場合、判定に使われるのは標準報酬月額です。標準報酬月額は、毎月の給与（報酬月額）を保険料額表の等級に当てはめたもので、事業主が提出する届書に基づいて日本年金機構（年金事務所）が決定します。つまり、額面の年収や手取り額ではなく、等級に当てはめた金額がそのまま所得区分の判定に使われます。

自分の標準報酬月額は、毎月の給与明細や勤務先の総務・人事部門、加入している保険者で確認できます。

国民健康保険は「旧ただし書き所得」で判定される

国民健康保険加入者の場合は、前年の総所得金額等（給与所得・事業所得・不動産所得・山林所得・株式や土地の譲渡所得などの合計）から基礎控除43万円を差し引いた「旧ただし書き所得」が基準です。同一世帯の国保加入者全員分を合算して、世帯としての所得区分が判定されます。

注意したいのは、所得の申告をしていない人が世帯にいる場合、自治体によっては最も高い所得区分に自動的に含まれてしまうことがある点です。収入が少なくても、住民税の申告は済ませておくと安心です。

70歳未満の所得区分と自己負担限度額の目安（2026年8月〜2027年7月）

2026年8月から2027年7月までの70歳未満の自己負担限度額は、下表のとおりです。高額療養費制度は2026年8月と2027年8月の2回にわたって見直され、高所得者ほど引き上げ率が高くなるよう配慮されています（okusuri.novartis.co.jp）。

※年収はあくまで目安の表記で、実際の判定は標準報酬月額または旧ただし書き所得で行われます。改正前と比べると、区分アは252,600円から270,300円へ、区分ウは80,100円から85,800円へ、区分エは57,600円から61,500円へと引き上げられています（blog.wise-sr.com）。

70歳以上は「現役並み所得」の判定が加わる

70歳以上の場合は、標準報酬月額や課税所得に加えて、現役並み所得者に該当するかどうかが区分に影響します。現役並み所得者は窓口負担が3割となり、自己負担限度額も一般区分より高くなります。また70歳以上には外来だけの限度額（外来特例）が設けられ、外来は個人ごと、入院は世帯ごとに算定する点も異なります。限度額適用認定証は、70歳未満の方全員と、70歳以上で年収約370万円〜約1,160万円の方が対象とされています。

2027年8月以降は区分が細分化される予定

2027年8月からは、各所得区分が3区分に細分化され、より所得に応じた自己負担限度額が設定される予定です。また、月単位の限度額に到達しない場合でも、年間上限に達すればそれ以上の負担が不要となる「年間上限」が導入されます。多数回該当の金額は据え置かれ、住民税非課税ラインを若干上回る「年収200万円未満」の方の多数回該当は引き下げられる方針です。制度内容は今後の正式決定で変わり得るため、最新の案内は保険者の情報で確認してください。

なお、令和7年分の民間給与実態統計調査によると、給与所得者の平均給与は487万円（男性597万円・女性342万円）です。平均的な年収帯は上記の年収約370〜770万円の区分に重なりますが、判定は年収ではなく標準報酬月額または旧ただし書き所得で行われる点は変わりません。自分の手取り水準を確認したい場合は手取り早見や年収指数もあわせてご覧ください。

自分の所得区分はどこで確認できるか

会社員は、勤務先の総務・人事部門や加入している協会けんぽ・健康保険組合に問い合わせれば、標準報酬月額の等級を確認できます。国民健康保険加入者は、市区町村の国保担当窓口で、世帯の旧ただし書き所得と、それに基づく所得区分を確認できます（jitsumu-guide.com）。

入院や手術などで医療費が高額になることが事前に分かっている場合は、所得区分を先に確認したうえで、限度額適用認定証の申請を検討するとスムーズです。なお、オンライン資格確認システムが導入された医療機関では、マイナ保険証の提示と「自己負担限度額情報の提供」への同意で、事前申請が原則不要となっています。ただし、住民税非課税の方の「限度額適用・標準負担額減額認定証」は事前申請が必要です。

転職・退職・独立などで加入する医療保険が変わった直後は、新しい保険者側での所得区分の把握に時間がかかることがあります。早めの確認をおすすめします。

まとめ

• 高額療養費の所得区分は年収そのものではなく、会社員は標準報酬月額、国民健康保険加入者は旧ただし書き所得で判定される
• 国保の旧ただし書き所得は、前年の総所得金額等から基礎控除43万円を差し引いた額（世帯合算）
• 同じ年収でも加入している保険によって区分にズレが生じることがある
• 2026年8月〜2027年7月は限度額が段階的に引き上げられ、2027年8月以降は区分の細分化などが予定されている
• 金額はすべて目安であり、年齢・地域・世帯構成・申告状況などで扱いが異なる

自分の所得区分を確認したうえで、必要に応じて保険者や市区町村の窓口に相談してみてください。関連記事は記事一覧から確認できます。